Progressive traumatic iris cyst

traumatic iris cyst several years after corneal laceration

traumatic iris cyst UBM

A case of 28th September 2016. A 10yo girl with an old traumatic iris cyst. Literature of that time suggested, that the options were:

1) Iris/ciliary block excision (perhaps, the most reliable option to avoid recurrences)

2) Ethanol injection (propagated by Shields family to sclerose the cyst, see the links below),

3) Cyst wall excision or YAG-laser cyst puncture (considered inadequate option by the reviews, as it promotes epithelial seeding of the anterior chamber and vicious inflammation; at the same time, scientific research from Russia suggests, that multiple YAG-Cystotomy can be considered effective and safe, with most cysts fibrosing in 1 year after several procedures).

4) 5-FU or MMC injection

5) Greenlaser shrunking of the cyst walls

6) Autoblood injection to promote aseptic inflammation and adhesion of the cyst walls (a single case report from Russian peer).

Nonetheless, ethanol was considered as the most recommended option, and the injection via limbus paracentesis was carefully performed, with cyst good collapsing (see the photograph below). Cornea remained intact, and the cataract (which was present before the injection) was operated one month later. However, in about 8 or 9 months the vicious recurrence of the iris cyst followed.

traumatic iris cyst UBM

28 сен 2016. Девочка 10 лет. Травматическая киста радужки после ранения роговицы, травматическая катаракта (давняя травма). Рана зажила самостоятельно. Минус такого приёма природы – чаще эпителиальное врастание, с формированием кист или глаукомы. Киста состоит из двух отделений. Контакта с роговицей нет. Камера неравномерная. Обратите внимание на то, как сдавливает хрусталик эта киста. Коллегами в Терре была предложена опция с введением аутокрови в полость кисты для развития слипчивого воспаления. Сейчас я бы так же склонился в эту сторону. Но тогда я выбрал описанную Шилдсами опцию введения в кисту этанола для фиброзирования кисты.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24723076 о технике с этанолом от Шилдсов
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917180 – техника с простой иглой.
По прочтении нескольких кейс репортов и обзорных статей мне что-то взгрустнулось. Техника с простой аспирацией неэффективна, техника с частичным иссечением противопоказана, лазер неэффективен. Из полезного и работающего реально описан лишь этанол и инъекция 5ФУ или митомицина. И блок-иссечение – иридоциклэктомия.
Есть подозрение, что аутокровь не будет таким же эффективным методом, т.к. кровь всё же просто склеивает, не уничтожает эпителий и не является склерозирующим агентом.

Итого, опции:

1) блокэксцизия (видимо, самый радикальный метод предотвращения рецидивов),

2) введение этанола в кисту через парацентез,

3) введение в кисту антиметаболитов (5-ФУ, митомицин),

4) иссечение стенки кисты (может вызывать обсеменение передней камеры эпителием и агрессивное воспаление),

5) сморщивание кисты лазером (может быть неэффективным долгосрочно, т.к. не убивает эпителий в кисте),

6) пунктура кисты ИАГ-лазером (может вызывать обсеменение и также воспаление),

7) введение аутокрови в кисту (не встречался с вариантом при первоначальном скрининге литературы, предложено коллегой в Терре при дискуссии, с описанием одного успешного случая).

Как относятся к ИАГ-пунктуре травматической кисты радужки в зарубежной литературе:

Laser iridotomy of the cyst offers a non-invasive method of therapy in these cases but has a high rate of recurrence. The outcomes in most cases were poor, with worse results and more complications encountered in younger age groups.
…
Laser treatment with Nd-YAG laser to rupture the cyst has also been reported, but with a poor outcome, with violent post-operative inflammatory reaction and high recurrence rates.

Почему опции с иссечением стенки или пункцией ИАГ-лазером – плохой вариант:

Мы пытаемся проткнуть кисту радужки, думая, что главная проблема – это жидкость внутри. Как если бы речь была о кисте конъюнктивы. Это не так, можно даже не пытаться, главное зло ведь – эпителий. То же с аутокровью. Мы пытаемся слепить две стенки кровью, опять думаем что главная проблема – это объём внутри, который надо уменьшить. Как если бы речь была о гиперсекреции с большой подушкой. Это опять не так, рецидивы будут обязательно. Если смотреть на главное зло – понятно почему.

Хотя, опыт Российских офтальмологов показывает и успешные варианты пунктуры с последующим рубцеванием кисты в течение года.

Наш опыт коагуляции кист радужки у детей аргоновым лазером показал недостаточную эффективность метода – полное сморщивание кисты и отсутствие рецидива в сроки до 3 лет после лечения получено только у половины детей. Более эффективным оказался метод двухэтапной цистодеструкции, адаптированный нами для детей. Цистотомию – производили ИАГ-лазером за 1 сеанс, через неделю начинали этапную цистодеструкцию ИАГ- лазером с обработкой их и зоны роста аргоновым лазером (1-5 сеансов, 1-3 курса), что минимизировало энергетические затраты и осложнения. Комбинированная (ИАГ-Аргон) лазерная цистотомия и цистодеструкция произведена на 23 глазах 23 детей. Большинство кист были посттравматическими (21), чаще послеоперационными (19), редко – врожденными (2), давность кист от 3 нед до 6 лет.
Во всех случаях удалось перфорировать стенку кисты, у 87% с уменьшением объема и размера кисты, сморщиванием и рубцеванием её, у 69,6%- с полным рубцеванием через год. Рецидив кисты отмечен в 13% случаев. Частота офтальмогипертензии снизилась в 6 раз, мучительного роговичного синдрома – в 3 раза, у 1/2 детей – с оптическим эффектом, у 1/3 – с повышением остроты зрения. Наиболее частым осложнением были интраоперационные микрогеморрагии (34,8%).
Выявлены особенности клинических проявлений кист переднего отдела глаза и реакции глаз у детей на лазерную деструкцию их: практическое отсутствие у детей болевого синдрома; прозрачное, а не мутное содержимое кист; сравнительно редкие осложнения, мéньшая частота сопутствующего увеита; крайняя редкость «токсического увеита» (1случай), обусловленного выходом содержимого кисты в переднюю камеру после лазерной перфорации их; редкое повышение ВГД даже при закрытии более 1/2 протяженности УПК куполом кисты; менее существенное улучшение зрительных функций после лазерного устранения кист (частая патология ЭРГ, ЗВП, обскурационная амблиопия и др).
Установлено, что успех лазерной хирургии и прогноз прогрессирования кисты зависят от типа, строения и размеров кисты, выраженности сращений с подлежащими тканями, наличия увеита, глаукомы, роговичного синдрома и др. При непрогрессирующих ограниченных кистах, занимающих менее 1/4 площади радужки или передней камеры- эффективность лечения достигала 100%, при прогрессирующих ограниченных кистах-76,9% (с рубцеванием зоны кисты, уменьшением частоты роговичного синдрома в 4 раза, повышением остроты зрения у 2/3 детей). Продолженный рост кисты (15,4%) или рецидив (7,7%) были достаточно редкими. При больших, гигантских кистах, площадью более 1/2-2/3 радужки или передней камеры, сращенных с роговично-склеральными рубцами и подлежащими тканями, с выраженным увеитом, роговичным синдромом, глаукомой, лазерное лечение было достаточно эффективным (57,1%), но у половины детей сопровождалось осложнениями.

В моём случае первоначально опция с этанолом сработала: киста после интраоперационного введения этанола через парацентез спалась на какое-то время. Роговичной реакции не последовало (киста была интактна, введение производилось через лимбальный парацентез у корня радужки). Через месяц прооперирована катаракта на этом глазу. Киста стала агрессивно рецидивировать спустя несколько месяцев после успешной этанолизации кисты и экстракции катаракты. Этанолизирование кисты эффективнее всего видимо в руках Шилдсов. Теперь я бы всерьёз рассмотрел работу доктора Арестовой, а также опции пункции кисты лазером и обработка стенок зелёным лазером в несколько этапов.