Cases – Page 3 – Tropical Ophthalmology

Progressive traumatic iris cyst

traumatic iris cyst several years after corneal laceration

traumatic iris cyst UBM

A case of 28th September 2016. A 10yo girl with an old traumatic iris cyst. Literature of that time suggested, that the options were:

1) Iris/ciliary block excision (perhaps, the most reliable option to avoid recurrences)

2) Ethanol injection (propagated by Shields family to sclerose the cyst, see the links below),

3) Cyst wall excision or YAG-laser cyst puncture (considered inadequate option by the reviews, as it promotes epithelial seeding of the anterior chamber and vicious inflammation; at the same time, scientific research from Russia suggests, that multiple YAG-Cystotomy can be considered effective and safe, with most cysts fibrosing in 1 year after several procedures).

4) 5-FU or MMC injection

5) Greenlaser shrunking of the cyst walls

6) Autoblood injection to promote aseptic inflammation and adhesion of the cyst walls (a single case report from Russian peer).

Nonetheless, ethanol was considered as the most recommended option, and the injection via limbus paracentesis was carefully performed, with cyst good collapsing (see the photograph below). Cornea remained intact, and the cataract (which was present before the injection) was operated one month later. However, in about 8 or 9 months the vicious recurrence of the iris cyst followed.

traumatic iris cyst UBM

28 сен 2016. Девочка 10 лет. Травматическая киста радужки после ранения роговицы, травматическая катаракта (давняя травма). Рана зажила самостоятельно. Минус такого приёма природы – чаще эпителиальное врастание, с формированием кист или глаукомы. Киста состоит из двух отделений. Контакта с роговицей нет. Камера неравномерная. Обратите внимание на то, как сдавливает хрусталик эта киста. Коллегами в Терре была предложена опция с введением аутокрови в полость кисты для развития слипчивого воспаления. Сейчас я бы так же склонился в эту сторону. Но тогда я выбрал описанную Шилдсами опцию введения в кисту этанола для фиброзирования кисты.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24723076 о технике с этанолом от Шилдсов
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917180 – техника с простой иглой.
По прочтении нескольких кейс репортов и обзорных статей мне что-то взгрустнулось. Техника с простой аспирацией неэффективна, техника с частичным иссечением противопоказана, лазер неэффективен. Из полезного и работающего реально описан лишь этанол и инъекция 5ФУ или митомицина. И блок-иссечение – иридоциклэктомия.
Есть подозрение, что аутокровь не будет таким же эффективным методом, т.к. кровь всё же просто склеивает, не уничтожает эпителий и не является склерозирующим агентом.

Итого, опции:

1) блокэксцизия (видимо, самый радикальный метод предотвращения рецидивов),

2) введение этанола в кисту через парацентез,

3) введение в кисту антиметаболитов (5-ФУ, митомицин),

4) иссечение стенки кисты (может вызывать обсеменение передней камеры эпителием и агрессивное воспаление),

5) сморщивание кисты лазером (может быть неэффективным долгосрочно, т.к. не убивает эпителий в кисте),

6) пунктура кисты ИАГ-лазером (может вызывать обсеменение и также воспаление),

7) введение аутокрови в кисту (не встречался с вариантом при первоначальном скрининге литературы, предложено коллегой в Терре при дискуссии, с описанием одного успешного случая).

Как относятся к ИАГ-пунктуре травматической кисты радужки в зарубежной литературе:

Laser iridotomy of the cyst offers a non-invasive method of therapy in these cases but has a high rate of recurrence. The outcomes in most cases were poor, with worse results and more complications encountered in younger age groups.
…
Laser treatment with Nd-YAG laser to rupture the cyst has also been reported, but with a poor outcome, with violent post-operative inflammatory reaction and high recurrence rates.

Почему опции с иссечением стенки или пункцией ИАГ-лазером – плохой вариант:

Мы пытаемся проткнуть кисту радужки, думая, что главная проблема – это жидкость внутри. Как если бы речь была о кисте конъюнктивы. Это не так, можно даже не пытаться, главное зло ведь – эпителий. То же с аутокровью. Мы пытаемся слепить две стенки кровью, опять думаем что главная проблема – это объём внутри, который надо уменьшить. Как если бы речь была о гиперсекреции с большой подушкой. Это опять не так, рецидивы будут обязательно. Если смотреть на главное зло – понятно почему.

Хотя, опыт Российских офтальмологов показывает и успешные варианты пунктуры с последующим рубцеванием кисты в течение года.

Наш опыт коагуляции кист радужки у детей аргоновым лазером показал недостаточную эффективность метода – полное сморщивание кисты и отсутствие рецидива в сроки до 3 лет после лечения получено только у половины детей. Более эффективным оказался метод двухэтапной цистодеструкции, адаптированный нами для детей. Цистотомию – производили ИАГ-лазером за 1 сеанс, через неделю начинали этапную цистодеструкцию ИАГ- лазером с обработкой их и зоны роста аргоновым лазером (1-5 сеансов, 1-3 курса), что минимизировало энергетические затраты и осложнения. Комбинированная (ИАГ-Аргон) лазерная цистотомия и цистодеструкция произведена на 23 глазах 23 детей. Большинство кист были посттравматическими (21), чаще послеоперационными (19), редко – врожденными (2), давность кист от 3 нед до 6 лет.
Во всех случаях удалось перфорировать стенку кисты, у 87% с уменьшением объема и размера кисты, сморщиванием и рубцеванием её, у 69,6%- с полным рубцеванием через год. Рецидив кисты отмечен в 13% случаев. Частота офтальмогипертензии снизилась в 6 раз, мучительного роговичного синдрома – в 3 раза, у 1/2 детей – с оптическим эффектом, у 1/3 – с повышением остроты зрения. Наиболее частым осложнением были интраоперационные микрогеморрагии (34,8%).
Выявлены особенности клинических проявлений кист переднего отдела глаза и реакции глаз у детей на лазерную деструкцию их: практическое отсутствие у детей болевого синдрома; прозрачное, а не мутное содержимое кист; сравнительно редкие осложнения, мéньшая частота сопутствующего увеита; крайняя редкость «токсического увеита» (1случай), обусловленного выходом содержимого кисты в переднюю камеру после лазерной перфорации их; редкое повышение ВГД даже при закрытии более 1/2 протяженности УПК куполом кисты; менее существенное улучшение зрительных функций после лазерного устранения кист (частая патология ЭРГ, ЗВП, обскурационная амблиопия и др).
Установлено, что успех лазерной хирургии и прогноз прогрессирования кисты зависят от типа, строения и размеров кисты, выраженности сращений с подлежащими тканями, наличия увеита, глаукомы, роговичного синдрома и др. При непрогрессирующих ограниченных кистах, занимающих менее 1/4 площади радужки или передней камеры- эффективность лечения достигала 100%, при прогрессирующих ограниченных кистах-76,9% (с рубцеванием зоны кисты, уменьшением частоты роговичного синдрома в 4 раза, повышением остроты зрения у 2/3 детей). Продолженный рост кисты (15,4%) или рецидив (7,7%) были достаточно редкими. При больших, гигантских кистах, площадью более 1/2-2/3 радужки или передней камеры, сращенных с роговично-склеральными рубцами и подлежащими тканями, с выраженным увеитом, роговичным синдромом, глаукомой, лазерное лечение было достаточно эффективным (57,1%), но у половины детей сопровождалось осложнениями.

В моём случае первоначально опция с этанолом сработала: киста после интраоперационного введения этанола через парацентез спалась на какое-то время. Роговичной реакции не последовало (киста была интактна, введение производилось через лимбальный парацентез у корня радужки). Через месяц прооперирована катаракта на этом глазу. Киста стала агрессивно рецидивировать спустя несколько месяцев после успешной этанолизации кисты и экстракции катаракты. Этанолизирование кисты эффективнее всего видимо в руках Шилдсов. Теперь я бы всерьёз рассмотрел работу доктора Арестовой, а также опции пункции кисты лазером и обработка стенок зелёным лазером в несколько этапов.

Traumatic iris cyst collapsed state 1 week after ethanol injection

02.11.2019 Add Comment

Cicatricial upper eyelid ectropion (thermal burns), case #2 – Part II

Part I was here. It was the case of a young boy, who dropped himself into fire during epilepsy attack and got extensive left upper face burn with eventual upper and lower eyelids cicatricial ectropion. In Part I I described the first 74 days after he got burns, together with the repair of the ectropion of upper lid (performed in August 2017).

Here I will display the photos of outcome, which were taken precisely 2 months after the skin grafting for upper lid.

Cicatricial ectropion upper lid after skin-grafting

Cicatricial ectropion upper lid 2 months after skin-grafting (137 days after burn)

Lower lid cicatricial ectropion was progressing and required a surgery later. But it was definitely not that dangerous for the cornea, and the timing allowed to postpone the surgery until burn scarring process completion. I felt therefore my duty to prevent the unnecessary blindness in this kid was fully accomplished. (Lower lid surgery was performed by general plastic surgeon upon my departure from Zambia).

Случай августа 2017 года. Хотел поделиться случаем рубцового выворота с коррекцией кожным трансплантатом (с внутренней стороны плеча) у мальчика лет 8, который пострадал в результате падения на огонь во время приступа эпилепсии. В первой части я показал прогрессирование рубцевания за первые 70 дней, что в верхнем веке было настолько выражено, что привело даже к экспозиции слёзной железы (и, естественно, роговицы). Что было неотложным показанием к операции, в других условиях проводящейся в гораздо более поздние сроки из-за прогрессирующего послеожогового рубцевания. На втором коллаже представлены фотографии 2 месяца спустя после операции рубцового выворота. Рубцовый выворот нижнего века также прогрессировал, но срочности не представлял.

Ах два. Интересный факт. Тарзорафию это рубцевание рвало дважды (фотография 1, слева сверху под свежим ожогом), варианта оттянуть экспозицию роговицы практически не оставалось.

18.08.2019 Add Comment

Complete lens dislocation into anterior chamber: trauma case

EN: A case of September 2016. A 70 yo male patient presented one month after blunt eye trauma with severe eye pains. Anterior complete lens dislocation into anterior chamber and visual acuity light perception was diagnosed. UBM and B-Scan demonstrated no retinal problems. Surprisingly, the cornea was not decompensated at this time. One can expect bullous keratopathy and total optic disk excavation after one month of such a dislocation… But the gentleman was very lucky!

His lens was extracted through sclerocorneal tunnel and the AC-IOL implanted into anterior chamber. His immediate postoperative vision was hand movement, and improved to 6/18 (!!!!!!!!) after 2 weeks. That was a victory….

The functional outcome of AC-IOL in such an age should be quite good for a long term.

RU: Случай сентября 2016 г. Тупая травма, травматический полный вывих хрусталика в переднюю камеру у 70 летнего пациента.

Фотография чётко показывает практически отсутствие передней камеры. Это уже не подвывих, это уже вывих хрусталика в переднюю камеру (дислокация). Это зрелая катаракта, которая была вывихнута. Просто по истории. Боль – самая главная жалоба пациентов с вывихом хрусталика. Удивительно, но этот вывих случился месяц назад.
До оперативного лечения доктору следует проверить ВГД, остроту зрения и состояние сетчатки по УЗИ. В данном случае не было препятствий для экстракции дислоцированного хрусталика.
До операции показан ацетазоламид и анальгетики + местные гипотензивные и противовоспалительные капли.
Операция показана как минимум ради избавления от боли. Операцией выбора является удаление хрусталика через склеророговичный тоннель (как при MSICS), при необходимости – передняя витректомия (ножницами, в идеальном случае – витреотомом), должна имплантироваться ИОЛ (заднекамерная с фиксацией к склере или переднекамерная). В данном случае не было никаких противопоказаний против переднекамерной линзы. Возраст пациента позволяет рассчитывать на длительный функциональный успех операции. В идеале показана иридэктомия или лазерная иридотомия: переднекамерные ИОЛ способны провоцировать жесточайший зрачковый блок с классическими приступами глаукомы.

К этому моменту роговица (и, кстати, зрительный нерв!) должна была превратиться в решето, но ничего, держится. Я был приятно удивлён исходом данного случая. После экстракции и имплантации переднекамерной ИОЛ у пациента было послеоперационное зрение движение руки у лица. Спустя пару недель – 6/18. Это было победой… Зрения в данном случае не ожидалось вообще.

Traumatic anterior lens dislocation

Traumatic anterior lens dislocation – ultrasound biomicroscopy

07.06.2019 Add Comment

Upper eyelid avulsion after a cow horn hit: pediatric case

EN: A case of September 2016: upper eyelid avulsion in a 7 yo boy after a hit of cow horn. Horizontally the eyelid was completely lacerated, inclusive the avulsion of lacrimal punctum. There was no orbital wall fractures or haemosinus.

The three main questions for the ophthalmologist in such cases:

1) Why is avulsion of upper eyelid more difficult for the ophthalmologist to repair, than that of the lower eyelid?
2) What are possible complications of such a wound?
3) Schould one repair the avulsed upper canaliculus in such a trauma case?

We have collected the answers for these questions together with the russian residents and peers.

So,

1) It’s quite difficult to identify a levator in such a disturbed anatomy! Also, one must pay attention not to include orbit septum into the scar (possible iatrogenic retraction, difficult to manage).

2) Possible complications of such an avulsion are trauma to levator palpebrae superioris and orbicularis, posttraumatic ptosis, retrobulbar hemorrhage and acute vision loss, orbital cellulitis, orbital septum incarceration into the wound and postoperative upper eyelid retraction and lagophthalmos; lacrimal gland trauma, dacryoadenitis, trauma to the lacrimal gland ducts and resultant severe keratoconjunctivitis sicca; trauma to the paranasal sinuses or occult trauma to the eyeball.

3) One can repair, but this is not a must. Approximately half of the oculoplastic and trauma textbook allow direct closure of the eyelid without upper canaliculus reconstruction. Another half says it is better to repair the canaliculus as well. Anyway, nowadays it is a trend, that one functioning canaliculus (be that upper or lower) is enough for proper tears evacuation without causing epiphora. The priority in such a case is obviously levator, which is already hard enough. In my case, I did a surgery on this very brave 7 yo man under local anesthesia due to constraints with anesthetists in the Hospital, also without assistants. I also did not have any stents and silicone threads that time. So, canaliculus repair was totally not an option. And that is totally fine.

After repair, the ptosis can persist up to several months (6 months or near to that!!). Ptosis and usual postoperative swelling was still present after several days, and the boy was discharged for observation. Possible re-operation for ptosis management can still be needed after several months in such cases.

RU: Случай от сентября 2016 г. Отрыв верхнего века: мальчика 7 лет ударила своим рогом корова. Горизонтальная рана через всю толщину верхнего века с отрывом слёзной точки. Переломов нет, гемосинуса нет.

Важные вопросы для офтальмолога:

1) Почему такая рана тяжелее для офтальмолога, чем горизонтальные раны через всю толщу нижнего века?
2) Каковы возможные осложнения такой раны?
3) Нужно ли восстанавливать разорванный каналец?

Ответы мы собрали с ординаторами совместно.

1) Тяжело искать леватор. Требуется восстановить его целостность. Тяжело идентифицировать перегородку орбиты. Категорически нельзя случайно ущемить перегородку орбиты в рубце (будет ретракция верхнего века, возможен выраженный лагофтальм).

2) Осложнениями такой раны могут являться: повреждение леватора и круговой мышцы глаза, посттравматический птоз, ретробульбарное кровоизлияние, целлюлит (флегмона) орбиты, вовлечение перегородки орбиты в рубец и как следствие послеоперационный лагофтальм, повреждение слёзной железы, дакриоаденит, повреждение протоков слёзной железы и выраженный сухой кератоконъюнктивит, повреждение рядом лежащих пазух, подкожная эмфизема, оккультная травма глазного яблока.

3) Сопоставлять разорванный каналец при здоровом втором канальце нет нужды. Так пишет большое число руководств по травме и пластике. Да и приоритет в таких случаях другой – корректно сшить перерезанный леватор. Если общепринято не чинить ненужные вещи – я их не чиню, из ненужного ведь могут целые штабеля дел набраться и закопать по горло. Моим приоритетом был леватор и спайка, не забывайте, это длинная операция без ассистентов, и это ребёнок (7 лет! храбрый мужик!) под местной анестезией. Тем не менее, я тогда перепроверил, и нашёл, что половина книг считает, что чинить верхний каналец целесообразно. Мне не хватало такого опыта. В наличии из инструментария был только свиной хвостик, стентов и силикона не было. Со швами – предпочитал не баловаться.
Леватор я нашёл, через несколько дней сохранялся птоз и отёк. Отправил ждать! На ожидание выправления нужно несколько месяцев (до полугода!). Далее может потребоваться операция по коррекции птоза, в случае, если во время первичной обработки что-то пошло не так.

Upper eyelid avulsion

07.06.2019 Add Comment