EN: A case of September 2016. Iatrogenic retrobulbar hemorrhage was caused by retrobulbar block prior to cataract surgery. (Injection performed by the ophthalmic nurse, which is how we always did our anesthesia for MSICS). I personally prefer a safer sub-Tenon’s anesthesia technique, but when it is all about time – retrobulbar injection is a perfect option, especially when someone else can do that for you. The complications are so extremely rare, that one time I had even planned to do a study on how safe retrobulbar anesthesia is, when performed by the nurse. Anyway, that is the only significant retrobulbar hemorrhage after anesthesia that I had seen in 4 years there.
The case was classic: protrusion of the eye was more severe, unlike a mild protrusion in typical retrobulbar block. The dilated pupil prevented the opportunity to assess the RAPD. The eye could not move due to the block itself. But the eye and the lids were rock hard. The eyelids could not be spread with force of fingers. The vision was light perception due to cataract, and it was also not possible to assess the vision loss in this case, as of course to assess the perfusion of retina. That was anyway a typical acute compartment syndrome, and the actions were needed. And these were done in the following order: 1) IV furosemide and oral acetazolamide to lower the blood pressure and reduce possible re-hemorrhage; 2) attempt of retrobulbar space puncture with 21G needle (failed to drain anything!), 3) canthotomy and lower canthal ligament lysis (lower cantholysis); upper eyelid still rock hard and preventing eye to protrude, 4) upper cantholysis. That finaly released more space for the eyeball to protrude. We did not have time to measure IOP in this case, but that would be ideal to assess the effect of treatment. In cases of cantholyses failure to achieve proper effect – additional lower temporal incision of septum is recommended (see References).
Canthopexy was performed after 4 days, but it is usually not a must, and a wound healing with secondary intention is always a good option.
RU: Случай от сентября 2016 г.
Сообщение о случае с мини-сводкой по литературе. Ретробульбарное кровоизлияние.
Есть такое понятие, как “экстренное глазное состояние”. Это когда зрение вот-вот уйдёт и никогда больше не вернётся. Одной из таких ситуаций является ретробульбарное кровоизлияние. Оно сдавливает структуры орбиты позади глазного яблока, в том числе важные артерии и зрительный нерв (это называют глазничным компартмент синдромом).
Интересный факт, в орбите всего 30 кубических сантиметров. Из них 7 кубиков занимает собственно глаз.
Данный случай ретробульбарного кровоизлияния случился сразу после ретробульбарной инъекции (выполнялась опытной сестрой). По данным литературы, это осложнение встречается в примерно в 0,5-1% всех ретробульбарных инъекций.
Для острого компартмент синдрома характерны: острая боль, двоение или потеря зрения, ограничение подвижности глаза, проптоз. Хемоз (при кровоизлиянии – геморрагический), экхимоз век, афферентный дефект зрачка (вплоть до отсутствия его реакции на свет). Остальное (папиллоэдема, суженные поля зрения, пульсация ЦАС, вишнёвая косточка, ВГД выше 40 мм рт.ст.) – не стоит того, чтобы тратить на это время при действительно экстренной ситуации (если речь о кровоизлиянии).
После того, как произошла потеря зрения, начинается отсчёт примерно 120 минут, прежде чем зрение будет потеряно безвозвратно.
Слепота наступает из-за окклюзии центральной артерии сетчатки (идёт в толще зрительного нерва) или из-за сдавления капилляров и артерий вокруг выхода зрительного нерва (передняя ишемическая оптикопатия).
Если говорить о ретробульбарных инъекциях, как причине кровоизлияний, то нужно помнить о пользе ручной компрессии орбиты после инъекции. Она не только способствует распределению анестетика и снижению ВГД в глазу, но и чуть поддавливает возможные кровоточащие сосуды. Однако компрессия неэффективна при уже развитом ретробульбарном кровоизлиянии.Для предотвращения слепоты в таких случаях выполняется экстренная операция – латеральная кантотомия и латеральный нижний кантолиз. Это простейший вариант декомпрессии орбиты. Если этого оказывается недостаточно, могут выполняться дополнительно латеральный верхний кантолиз и нижневисочная орбитотомия через разрез в спайке век. Последняя манипуляция выполняется в случае, если симптомы острого компартмент синдрома не проходят. Медикаментозно это сопровождается ацетазоламидом или осмотическими диуретиками (маннитол, глицерин). Маннитол применяется в виде быстрой внутривенной инфузии 20% раствора 1,5-2 г/кг за 30 минут, первые 12,5 г за первые 3 минуты. Есть также мнение о пользе внутривенной терапии высокими дозами стероидов. Метилпреднизолон может применяться в дозе 100 мг внутривенно. После стабилизации ситуации возможно применение холодных компрессов.
В моём случае был применён фуросемид для срочного снижения систолического АД (это был знатный гипертоник) и пероральный ацетазоламид.
На фото – состояние сразу после попытки дренажа с иглой 21G, кантотомии, нижнего и верхнего кантолиза. Примечательно, что попытка пункции ретробульбарного пространства иглой 21G в двух местах провалилась (была неэффективной чуть более, чем полностью). Отдельно нижний кантолиз не позволил “освободить” глазное яблока в достаточной мере. После верхнего кантолиза глаз более не был сдавлен верхним веком, и предположительно тем самым пациент был спасён от компрессии крайне важных артерий. Ситуацию осложняла зрелая катаракта: пациент не мог жаловаться на слепоту, типичную для острого компартмент синдрома, – он уже был слепым. Это также осложнило прогноз (без операции ты никогда не узнаешь, является ли эта светопроекция всё ещё результатом катаракты, или уже не только). Идеальной ситуацией было бы измерение глазного давления до и после мероприятий. Однако это не было возможно в этой экстренной ситуации. Второй глаз этого пациента (также со зрелой катарактой) был прооперирован сразу после описанных экстренных мероприятий.
Веки возвращены на своё место хирургически через 4 дня (кантопексия). Как спадёт отёк, конец тарзальной пластины пришивается перманентным швом к бугорку Уитнэлла. Допустима отсрочка операции на неопределённый срок, а также возможно заживление вторичным натяжением без операции.
На фото 1: Нижний кантолиз (перерезанная латеральная связка нижнего века) – первая мера по снижению внутриглазничного давления. Нижнее веко легко оттягивается, значит процедура успешна.
На фото 2: Верхний кантолиз позволяет легко открыть верхнее веко, а значит препятствие для глаза нейтрализовано, и давление в орбите снижено.
На фото 3: Состояние после экстренной латеральной кантотомии, нижнего и верхнего латерального кантолиза. Геморрагический хемоз, проптоз и экхимоз. “Каменные” веки не поддаются пассивной ретракции (не открыть глаз пальцами). Мидриаз и офтальмоплегия характерны для самого ретробульбарного блока и предоперационного медикаментозного мидриаза, и не являются в данном случае признаком острого компартмент синдрома.
Retrobulbar hemorrhage: 1) canthotomy and lower cantholysis demonstrated, 2) upper cantholysis demonstrated, 3) both eyelids spread easier after both ligaments cantholysis
1) Acute Orbital Compartment Syndrome. Medscape, Shannon, upd. in 2019
2) Retrobulbar Hemorrhage. Expert Rev Ophthalmol., Lewis, 2007
3) Retrobulbar hemorrhage. Eyewiki, Hwang, upd. in 2018
4) Retrobulbar Hemorrhage Inferolateral Anterior Orbitotomy for Emergent Management. Arch Ophthalmol. Burkat, 2005
5) A discourse on the complications of retrobulbar and peribulbar blockade. Canad. J Ophthalmol., Hamilton, 2000