Category: Cases

Large periorbital dermoid cyst

Periorbital dermoid cyst

Periorbital dermoid cyst

In EnglishA case of August 2015. Large periorbital supero-temporally located slowly enlarging mass in a 42 yo male pt. Painless, rigid on palpation, not mobile, not crossing the upper orbital rim (i.e., theoretically not extending into the orbit). B-Scan shows thick wall and hypointense content. The most probable diagnosis: periorbital dermoid cyst. The most probable differential: pleomorphic adenoma of lacrimal gland. The lesion was excised in toto (with only minor damage to the capsule) and dermoid cyst was confirmed upon obtaining of histology results (with the only drawback, that it took almost a year after surgery). Interestingly, the CT is only indicated by suspect of orbital involvement (i.e., presence of orbital signs or palpable orbital extension, see https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28089745).

The B-scan description of dermoid cysts:

Z.A. Karcioglu, Orbital Tumors: Diagnosis and Treatment, 2008:

Echographically, epithelial and dermoid cysts appear on B scans as smoothly rounded, echolucent lesions with good sound
transmission. However, some dermoid cysts show low internal amplitude echoes depending on the number of hair shafts and other appendages within the lesion, which invariably cause partial sound attenuation. On A scan, epithelial cysts are low reflective. Dermoid cysts are medium to low reflective with occasional high reflective spikes that indicate the presence of certain coarse structures such as fine hairs or cartilaginous remnants.

Periorbital dermoid cyst: B-scan

Periorbital dermoid cyst: B-scan

The cyst was excised in toto with minor trauma to the capsule medially (the cyst content remained intact). That time the surgery was performed without the active involvement of an assistant, which I would not recommend to anyone to do now.

Periorbital dermoid cyst excision

Periorbital dermoid cyst excision

Periorbital dermoid cyst excision

Periorbital dermoid cyst excision. Most probable origin: fronto-maxilar bony suture (rare variant).

The patient was satisfied and the postoperative period went uncomplicated. Yet from a perspective of today, more of skin could have been trimmed to reach better cosmesis.

Periorbital dermoid cyst postoperatively

Periorbital dermoid cyst postoperatively

in Russian / по-русскиСлучай августа 2015 г. Большая опухоль века, мужчина 42 лет. Опухоль растёт примерно 30 лет. Безболезненна, умеренно плотной консистенции, не смещается, по пальпации не заходит в орбиту. Механический птоз. Глаза в порядке. УЗИ показывает относительно плотную стенку образования и неравномерно гипоинтенсивное содержимое образования. Как обычно, такое редко встречается в регионах с высокой концентрацией глазных врачей.

Наиболее вероятный диагноз: окологлазничная дермоидная киста. Наиболее вероятный дифдиагноз: плеоморфная аденома слёзной железы. Дермоидная киста была подтверждена результатами гистологии. Хотя гистологию я тогда ждал почти год.

Случай, представленный здесь – это эпидермоидная киста (суть та же, что и дермоидные кисты, просто без включений зубов, волос, желёз и прочих мышц).
Во время иссечения ввиду отсутствия умелых ассистентов не удалось сохранить целостность стенки, чуть-чуть повредил её. Тем не менее, послеоперационные результаты были нормальные и последствий это не принесло.
В этом случае не очень понятно зарождение кисты. Чаще всего это лобно-скуловой шов у верхне-наружного края орбиты. В данном случае скорее всего – лобно-верхнечелюстной шов. Что встречается реже.
В нормальных условиях люди не выращивают дермоидные и эпидермоидные кисты до таких размерах, т.к. состояние проявляет себя впервые в школьные годы или раньше.

Дифференциация от плеоморфной аденомы клинически не проста. Чисто гипотетически, отсутствие вовлечения внутренней орбиты (пальпацией края) даёт больше шансов за дермоидную кисту. Но только КТ позволит отличить наверняка, если не делать биопсию. Т.к. возможна дермоидная киста внутри орбиты с распространением за перегородку, и возможна плеоморфная аденома без вовлечения глазничной доли железы. Плюс, обе патологии могут иметь “штангоподобную” форму, когда вторую долю пальпаторно не прощупать. Я шёл на операцию как на иссечение плеоморфоной аденомы.

Progressive traumatic iris cyst

traumatic iris cyst

traumatic iris cyst several years after corneal laceration

traumatic iris cyst UBM

traumatic iris cyst UBM

In English
A case of 28th September 2016. A 10yo girl with an old traumatic iris cyst. Literature of that time suggested, that the options were:
1) Iris/ciliary block excision (perhaps, the most reliable option to avoid recurrences)
2) Ethanol injection (propagated by Shields family to sclerose the cyst, see the links below),
3) Cyst wall excision or YAG-laser cyst puncture (considered inadequate option by the reviews, as it promotes epithelial seeding of the anterior chamber and vicious inflammation; at the same time, scientific research from Russia suggests, that multiple YAG-Cystotomy can be considered effective and safe, with most cysts fibrosing in 1 year after several procedures).
4) 5-FU or MMC injection
5) Greenlaser shrunking of the cyst walls
6) Autoblood injection to promote aseptic inflammation and adhesion of the cyst walls (a single case report from Russian peer).
Nonetheless, ethanol was considered as the most recommended option, and the injection via limbus paracentesis was carefully performed, with cyst good collapsing (see the photograph below). Cornea remained intact, and the cataract (which was present before the injection) was operated one month later. However, in about 8 or 9 months the vicious recurrence of the iris cyst followed.
traumatic iris cyst UBM

traumatic iris cyst UBM

Как относятся к ИАГ-пунктуре травматической кисты радужки в зарубежной литературе:
Laser iridotomy of the cyst offers a non-invasive method of therapy in these cases but has a high rate of recurrence. The outcomes in most cases were poor, with worse results and more complications encountered in younger age groups.

Laser treatment with Nd-YAG laser to rupture the cyst has also been reported, but with a poor outcome, with violent post-operative inflammatory reaction and high recurrence rates.
Почему опции с иссечением стенки или пункцией ИАГ-лазером – плохой вариант:
Мы пытаемся проткнуть кисту радужки, думая, что главная проблема – это жидкость внутри. Как если бы речь была о кисте конъюнктивы. Это не так, можно даже не пытаться, главное зло ведь – эпителий. То же с аутокровью. Мы пытаемся слепить две стенки кровью, опять думаем что главная проблема – это объём внутри, который надо уменьшить. Как если бы речь была о гиперсекреции с большой подушкой. Это опять не так, рецидивы будут обязательно. Если смотреть на главное зло – понятно почему.
Хотя, опыт Российских офтальмологов показывает и успешные варианты пунктуры с последующим рубцеванием кисты в течение года.
Наш опыт коагуляции кист радужки у детей аргоновым лазером показал недостаточную эффективность метода – полное сморщивание кисты и отсутствие рецидива в сроки до 3 лет после лечения получено только у половины детей. Более эффективным оказался метод двухэтапной цистодеструкции, адаптированный нами для детей. Цистотомию – производили ИАГ-лазером за 1 сеанс, через неделю начинали этапную цистодеструкцию ИАГ- лазером с обработкой их и зоны роста аргоновым лазером (1-5 сеансов, 1-3 курса), что минимизировало энергетические затраты и осложнения. Комбинированная (ИАГ-Аргон) лазерная цистотомия и цистодеструкция произведена на 23 глазах 23 детей. Большинство кист были посттравматическими (21), чаще послеоперационными (19), редко – врожденными (2), давность кист от 3 нед до 6 лет.
Во всех случаях удалось перфорировать стенку кисты, у 87% с уменьшением объема и размера кисты, сморщиванием и рубцеванием её, у 69,6%- с полным рубцеванием через год. Рецидив кисты отмечен в 13% случаев. Частота офтальмогипертензии снизилась в 6 раз, мучительного роговичного синдрома – в 3 раза, у 1/2 детей – с оптическим эффектом, у 1/3 – с повышением остроты зрения. Наиболее частым осложнением были интраоперационные микрогеморрагии (34,8%).
Выявлены особенности клинических проявлений кист переднего отдела глаза и реакции глаз у детей на лазерную деструкцию их: практическое отсутствие у детей болевого синдрома; прозрачное, а не мутное содержимое кист; сравнительно редкие осложнения, мéньшая частота сопутствующего увеита; крайняя редкость «токсического увеита» (1случай), обусловленного выходом содержимого кисты в переднюю камеру после лазерной перфорации их; редкое повышение ВГД даже при закрытии более 1/2 протяженности УПК куполом кисты; менее существенное улучшение зрительных функций после лазерного устранения кист (частая патология ЭРГ, ЗВП, обскурационная амблиопия и др).
Установлено, что успех лазерной хирургии и прогноз прогрессирования кисты зависят от типа, строения и размеров кисты, выраженности сращений с подлежащими тканями, наличия увеита, глаукомы, роговичного синдрома и др. При непрогрессирующих ограниченных кистах, занимающих менее 1/4 площади радужки или передней камеры- эффективность лечения достигала 100%, при прогрессирующих ограниченных кистах-76,9% (с рубцеванием зоны кисты, уменьшением частоты роговичного синдрома в 4 раза, повышением остроты зрения у 2/3 детей). Продолженный рост кисты (15,4%) или рецидив (7,7%) были достаточно редкими. При больших, гигантских кистах, площадью более 1/2-2/3 радужки или передней камеры, сращенных с роговично-склеральными рубцами и подлежащими тканями, с выраженным увеитом, роговичным синдромом, глаукомой, лазерное лечение было достаточно эффективным (57,1%), но у половины детей сопровождалось осложнениями.
В моём случае первоначально опция с этанолом сработала: киста после интраоперационного введения этанола через парацентез спалась на какое-то время. Роговичной реакции не последовало (киста была интактна, введение производилось через лимбальный парацентез у корня радужки). Через месяц прооперирована катаракта на этом глазу. Киста стала агрессивно рецидивировать спустя несколько месяцев после успешной этанолизации кисты и экстракции катаракты. Этанолизирование кисты эффективнее всего видимо в руках Шилдсов. Теперь я бы всерьёз рассмотрел работу доктора Арестовой, а также опции пункции кисты лазером и обработка стенок зелёным лазером в несколько этапов.
Traumatic iris cyst collapsed state 1 week after ethanol injection

Traumatic iris cyst collapsed state 1 week after ethanol injection

Cicatricial upper eyelid ectropion (thermal burns), case #2 – Part II

In EnglishPart I was here. It was the case of a young boy, who dropped himself into fire during epilepsy attack and got extensive left upper face burn with eventual upper and lower eyelids cicatricial ectropion. In Part I I described the first 74 days after he got burns, together with the repair of the ectropion of upper lid (performed in August 2017).

Here I will display the photos of outcome, which were taken precisely 2 months after the skin grafting for upper lid.

Cicatricial ectropion upper lid after skin-grafting

Cicatricial ectropion upper lid 2 months after skin-grafting (137 days after burn)

Cicatricial ectropion upper lid 2 months after skin-grafting

Cicatricial ectropion upper lid 2 months after skin-grafting (137 days after burn)

Lower lid cicatricial ectropion was progressing and required a surgery later. But it was definitely not that dangerous for the cornea, and the timing allowed to postpone the surgery until burn scarring process completion. I felt therefore my duty to prevent the unnecessary blindness in this kid was fully accomplished. (Lower lid surgery was performed by general plastic surgeon upon my departure from Zambia).

in Russian / по-русскиСлучай августа 2017 года. Хотел поделиться случаем рубцового выворота с коррекцией кожным трансплантатом (с внутренней стороны плеча) у мальчика лет 8, который пострадал в результате падения на огонь во время приступа эпилепсии. В первой части я показал прогрессирование рубцевания за первые 70 дней, что в верхнем веке было настолько выражено, что привело даже к экспозиции слёзной железы (и, естественно, роговицы). Что было неотложным показанием к операции, в других условиях проводящейся в гораздо более поздние сроки из-за прогрессирующего послеожогового рубцевания. На втором коллаже представлены фотографии 2 месяца спустя после операции рубцового выворота. Рубцовый выворот нижнего века также прогрессировал, но срочности не представлял.

Ах два. Интересный факт. Тарзорафию это рубцевание рвало дважды (фотография 1, слева сверху под свежим ожогом), варианта оттянуть экспозицию роговицы практически не оставалось.

Complete lens dislocation into anterior chamber: trauma case

In EnglishEN: A case of September 2016. A 70 yo male patient presented one month after blunt eye trauma with severe eye pains. Anterior complete lens dislocation into anterior chamber and visual acuity light perception was diagnosed. UBM and B-Scan demonstrated no retinal problems. Surprisingly, the cornea was not decompensated at this time. One can expect bullous keratopathy and total optic disk excavation after one month of such a dislocation… But the gentleman was very lucky!

His lens was extracted through sclerocorneal tunnel and the AC-IOL implanted into anterior chamber. His immediate postoperative vision was hand movement, and improved to 6/18 (!!!!!!!!) after 2 weeks. That was a victory….

The functional outcome of AC-IOL in such an age should be quite good for a long term.

in Russian / по-русскиRU: Случай сентября 2016 г. Тупая травма, травматический полный вывих хрусталика в переднюю камеру у 70 летнего пациента.

Фотография чётко показывает практически отсутствие передней камеры. Это уже не подвывих, это уже вывих хрусталика в переднюю камеру (дислокация). Это зрелая катаракта, которая была вывихнута. Просто по истории. Боль – самая главная жалоба пациентов с вывихом хрусталика. Удивительно, но этот вывих случился месяц назад.
До оперативного лечения доктору следует проверить ВГД, остроту зрения и состояние сетчатки по УЗИ. В данном случае не было препятствий для экстракции дислоцированного хрусталика.
До операции показан ацетазоламид и анальгетики + местные гипотензивные и противовоспалительные капли.
Операция показана как минимум ради избавления от боли. Операцией выбора является удаление хрусталика через склеророговичный тоннель (как при MSICS), при необходимости – передняя витректомия (ножницами, в идеальном случае – витреотомом), должна имплантироваться ИОЛ (заднекамерная с фиксацией к склере или переднекамерная). В данном случае не было никаких противопоказаний против переднекамерной линзы. Возраст пациента позволяет рассчитывать на длительный функциональный успех операции. В идеале показана иридэктомия или лазерная иридотомия: переднекамерные ИОЛ способны провоцировать жесточайший зрачковый блок с классическими приступами глаукомы.

К этому моменту роговица (и, кстати, зрительный нерв!) должна была превратиться в решето, но ничего, держится. Я был приятно удивлён исходом данного случая. После экстракции и имплантации переднекамерной ИОЛ у пациента было послеоперационное зрение движение руки у лица. Спустя пару недель – 6/18. Это было победой… Зрения в данном случае не ожидалось вообще.

Traumatic anterior lens dislocation

Traumatic anterior lens dislocation

Traumatic anterior lens dislocation - UBM

Traumatic anterior lens dislocation – ultrasound biomicroscopy