EN: A case of September 2016: upper eyelid avulsion in a 7 yo boy after a hit of cow horn. Horizontally the eyelid was completely lacerated, inclusive the avulsion of lacrimal punctum. There was no orbital wall fractures or haemosinus.
The three main questions for the ophthalmologist in such cases:
1) Why is avulsion of upper eyelid more difficult for the ophthalmologist to repair, than that of the lower eyelid?
2) What are possible complications of such a wound?
3) Schould one repair the avulsed upper canaliculus in such a trauma case?
We have collected the answers for these questions together with the russian residents and peers.
So,
1) It’s quite difficult to identify a levator in such a disturbed anatomy! Also, one must pay attention not to include orbit septum into the scar (possible iatrogenic retraction, difficult to manage).
2) Possible complications of such an avulsion are trauma to levator palpebrae superioris and orbicularis, posttraumatic ptosis, retrobulbar hemorrhage and acute vision loss, orbital cellulitis, orbital septum incarceration into the wound and postoperative upper eyelid retraction and lagophthalmos; lacrimal gland trauma, dacryoadenitis, trauma to the lacrimal gland ducts and resultant severe keratoconjunctivitis sicca; trauma to the paranasal sinuses or occult trauma to the eyeball.
3) One can repair, but this is not a must. Approximately half of the oculoplastic and trauma textbook allow direct closure of the eyelid without upper canaliculus reconstruction. Another half says it is better to repair the canaliculus as well. Anyway, nowadays it is a trend, that one functioning canaliculus (be that upper or lower) is enough for proper tears evacuation without causing epiphora. The priority in such a case is obviously levator, which is already hard enough. In my case, I did a surgery on this very brave 7 yo man under local anesthesia due to constraints with anesthetists in the Hospital, also without assistants. I also did not have any stents and silicone threads that time. So, canaliculus repair was totally not an option. And that is totally fine.
After repair, the ptosis can persist up to several months (6 months or near to that!!). Ptosis and usual postoperative swelling was still present after several days, and the boy was discharged for observation. Possible re-operation for ptosis management can still be needed after several months in such cases.
RU: Случай от сентября 2016 г. Отрыв верхнего века: мальчика 7 лет ударила своим рогом корова. Горизонтальная рана через всю толщину верхнего века с отрывом слёзной точки. Переломов нет, гемосинуса нет.
Важные вопросы для офтальмолога:
1) Почему такая рана тяжелее для офтальмолога, чем горизонтальные раны через всю толщу нижнего века?
2) Каковы возможные осложнения такой раны?
3) Нужно ли восстанавливать разорванный каналец?
Ответы мы собрали с ординаторами совместно.
1) Тяжело искать леватор. Требуется восстановить его целостность. Тяжело идентифицировать перегородку орбиты. Категорически нельзя случайно ущемить перегородку орбиты в рубце (будет ретракция верхнего века, возможен выраженный лагофтальм).
2) Осложнениями такой раны могут являться: повреждение леватора и круговой мышцы глаза, посттравматический птоз, ретробульбарное кровоизлияние, целлюлит (флегмона) орбиты, вовлечение перегородки орбиты в рубец и как следствие послеоперационный лагофтальм, повреждение слёзной железы, дакриоаденит, повреждение протоков слёзной железы и выраженный сухой кератоконъюнктивит, повреждение рядом лежащих пазух, подкожная эмфизема, оккультная травма глазного яблока.
3) Сопоставлять разорванный каналец при здоровом втором канальце нет нужды. Так пишет большое число руководств по травме и пластике. Да и приоритет в таких случаях другой – корректно сшить перерезанный леватор. Если общепринято не чинить ненужные вещи – я их не чиню, из ненужного ведь могут целые штабеля дел набраться и закопать по горло. Моим приоритетом был леватор и спайка, не забывайте, это длинная операция без ассистентов, и это ребёнок (7 лет! храбрый мужик!) под местной анестезией. Тем не менее, я тогда перепроверил, и нашёл, что половина книг считает, что чинить верхний каналец целесообразно. Мне не хватало такого опыта. В наличии из инструментария был только свиной хвостик, стентов и силикона не было. Со швами – предпочитал не баловаться.
Леватор я нашёл, через несколько дней сохранялся птоз и отёк. Отправил ждать! На ожидание выправления нужно несколько месяцев (до полугода!). Далее может потребоваться операция по коррекции птоза, в случае, если во время первичной обработки что-то пошло не так.
Upper eyelid avulsion